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例)受験　　　　　　 小太郎
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生徒のお名前（ふりがな）※ 姓 名
例)じゅけん　　　　　こたろう
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生徒の性別 男 女
生徒の学校名※
例）横浜市立第一中学
生徒の学年
保護者氏名（漢字）※ 姓 名
例)受験　　　　　　 太郎
▽姓・名とも必ずご記入ください。
保護者氏名（ひらがな）※ 姓 名
例)じゅけん　　　　　たろう
▽平仮名でご記入ください。
あなたと生徒との関係 親子 親戚 友人 本人 その他
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住所1(都道府県)※ 都道府県　▽お選びください
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例）新宿駅西口から徒歩10分
生徒への指導目的※
生徒の志望校 第一志望
第二志望
第三志望
　　　　　　　　　 　　　　　　　　
希望時間 　一回につき 希望
希望指導曜日
希望教科


　
ご希望の先生※ ご希望の講師IDを記入して下さい。
第一希望  T-
第二希望  T-
第三希望  T-
▽ここでご希望された先生に打診いたしますので、
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希望授業料 　 円以下（１時間あたり）
交通費 上限有り　（往復 円まで ）
上限なし
希望講師性別
その他ご希望 （希望曜日・時間帯等）
 

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